– Miben különbözik leginkább az egészségügyi minőségbiztosítás például az iparban bevezetett ISO-rendszertől?
– Mint minden más ágazatnak, az egészségügynek is rengeteg inputja van: a műszerek, az orvosok vagy a gyógyszerek, de a legfontosabb „nyersanyag” maga a beteg. A betegek viszont teljesen eltérőek, még ha esettípusonként tekintem is az egyes orvosi szakmákat. Teljesen más lesz egy vakbélgyulladás kimenetele, ha egy 18 éves élsportolót visznek vele kórházba, mint ha 82 éves, elhízott, cukorbeteg, magas vérnyomással küzdő nagymamáját. A sportoló egy-két napon belül elhagyja a kórházat, míg a nagymamának nagy valószínűséggel sebfertőzései, felfekvése és egyéb szövődményei lesznek. Önmagában tehát rettentő nehéz, megkockáztatom lehetetlen garanciát letenni a gyógyítási folyamatok végeredményére, egyszerűen azért, mert az rendkívüli módon függ a betegtől. És nemcsak a beteg fizikai, hanem lelki állapotától, együttműködő készségétől is.
– Áthidalható ez a probléma?
– Azokat az inputokat és folyamatokat legalább rögzíteni lehet, amelyeket az egészségügy befolyásolni tud. Így születtek meg azok a minimumfeltételek – bizonyos gépek, berendezések meglétének előírása, a szakképzettségi szint meghatározása – az egészségügyi minőségbiztosításban, amelyek garantálják, hogy azon a helyen elvileg jó munkát végezhetnek. A másik oldalt, a beteget még mindig nem tudjuk befolyásolni, de megpróbálunk „szabványosítani”: a felvételkor kockázatfelmérést végeznek az orvosok. Hasonlóan a gépjármű- vagy az utasbiztosításhoz, egy pontrendszer alapján megpróbálják felmérni a kockázatát annak, hogy milyen valószínűséggel fog a beteg a beavatkozás alatt valamilyen egyéb szövődményt szerezni és ennek a kockázati besorolásnak az alapján építenek fel valamilyen stratégiát. Arról persze nincs szó, hogy technokratizálódna, futószalagszerűvé válna az egészségügy, hiszen a betegek és problémáik egyediek, ezért meg kell adni az orvosnak a mozgás szabadságát. De ha jól belegondolunk, megőrülnénk, ha az egészségügy nem működne valamennyire iparszerűen.
– Ön a hazai egészségügyi minőségbiztosítás úttörőjének számít. Hogyan emlékszik a kezdetekre?
– 1991-ben alapítottuk meg a Magyarországi Szövetség az Egészségügy Gazdaságosságának és Minőségének Fejlesztésére nevű szervezetet. Ekkor itthon még azt sem tudták, tudtuk, hogy eszik-e vagy isszák a minőségbiztosítást. Már rögtön a kezdetekkor felmerült egy probléma: Európában az iparból induló ISO-rendszereknek volt hagyománya, kultúrája, míg Amerikában szakmai típusú akkreditáció működött, azaz azt próbálták meg definiálni, hogyan kell jól dolgozni az egészségügyben, hogyan tudják garantálni a jó minőségű betegellátást. Melyiket válasszuk? Az amerikai típusú rendszernek nem voltak gyökerei nálunk, mégis mindenki ebben kezdett gondolkozni, az ISO-szabványok viszont relatíve könnyen hozzáférhetőek voltak. Létezett már a Magyar Mérésügyi Hivatal, a Nemzeti Akkreditációs Tanács (NAT), sőt voltak ipari tanúsító szervezetek is. A másik komoly probléma a motivációhiány volt. Amellett, hogy az egészségügyben nem volt megfelelő szaktudás és nem voltak emberek a minőségbiztosítási feladatok ellátására, egy kórházigazgató csak púpot vett a hátára az akkreditációval. A folyamatok számbavétele, szabványosítása iszonyatos többletmunka, amit a dolgozók utálnak csinálni, ráadásul a tevékenységük a minőségbiztosítási rendszernek köszönhetően követhetőbbé, számonkérhetőbbé válik. Csak leemeli valaki a protokollt, és rákérdez egy mozzanatra: ez hogy valósult meg.
– Mi hozott áttörést?
– Miközben világszerte – főként Európában – problémát jelentett az ISO és az amerikai minőségbiztosítási modell közti választás és kutatások folytak arról, hogyan lehet a két rendszert összehozni, Magyarországon nekiláttunk az ISO bevezetésének. Rengeteg kórházban elindult a belső minőségbiztosítási folyamatok készítése. 1997-re a helyzet megérett arra, hogy a jogszabályokban is megjelenjen: én úgy vélem, az akkori egészségügyi kormányzat az 1997-es egészségügyi törvénnyel nagyon nagyot alkotott. Anélkül, hogy teljesen tudatosan látta volna a jövőt, ráhibázott: bár az még gyerekcipőben járt, beépítette a rendszerbe a bizonyítékalapú (evidence based) orvoslást és az egészségügyi eljárások értékelését. Definiálta a külső és belső minőségügyet, azaz az állami felügyeleti rendszert és a szolgáltatók belső minőségbiztosítási struktúráját, emellett lerakta az egészségügyi akkreditáció, az auditálás alapjait.
– Mi a véleménye a jelenlegi egészségügyi minőségbiztosítási rendszer működéséről Magyarországon?
– Magyarországon a kórházak zöme rendelkezik valamilyen tanúsítással, de az ÁNTSZ ellenőrzései során időről időre kiderül, hogy rengeteg helyen még mindig óriási űr tátong. Mit lehet arról az intézményről mondani, ahol az egyik igen veszélyes tevékenységet folytató osztályon van ISO-szerinti akkreditáció, készek a kézikönyveik, van egy rakás protokolljuk, de ahhoz nem fér hozzá senki, mert valahova el vannak zárva. Mit lehet mondani arról, hogy találtunk olyan osztályt, ahol hét éve nem volt újraszabályozva a szervezeti és működési szabályzat, vagy uram bocsá’ nincs érvényes szmsz. Ez azt jelzi, hogy bár a rendszerek kiépültek, a minőségbiztosítás nem épült be a gondolkodásba. A magyar kórházak jelentős részében a mai napig nem lehet eldönteni, hogy egy szakorvosnak mi a konkrét feladata és az ehhez tartozó felelősségi köre. Az itthoni hierarchizáltsági rendszerben a szakorvos nem egyedileg felel, a korábbi perek tapasztalatai is ezt mutatták: az osztályvezető főorvost mindig be kellett sározni, gyakran teljesen fölöslegesen.
– Milyen konkrét esetekben ütközik ki különösen ez a gondolkodásmódbeli hiányosság?
– Magyarországon is kötelező az úgynevezett infekciókontroll keretében bejelenteni a kórházi fertőzések előfordulási arányát, nálunk ez mindössze 1,2–1,5 százalék körüli, azaz az összes fekvő beteg közül ennyiben regisztráltunk valamilyen fertőzést. A magas higiéniájú, nyugat-európai vagy amerikai kórházakban ez 7–12 százalék körül van. Ilyen jók lennénk? Nem. Amikor az ÁNTSZ szakemberei kimennek az ellenőrzésekre, kiderül, hogy a kórházak, az osztályok titkolják az ilyen eseteket. Pedig bárki, aki igénybe veszi az egészségügy szolgáltatásait, a vele történő manipuláció miatt bizonyos mértékig veszélyeztetve van: csövet dugnak bele, átfúrják, felnyitják – minden egyes beavatkozás kockázattal jár. Annak idején ennek kivédésére hozták létre a kórházhigiénét: higiénikus szakember vizsgálja a higiénés szabályok betartottságát. Ez igen drága dolog. És javult-e tőle a helyzet? Nem tudni, mert Magyarországon ilyen irreálisan alacsony a kórházi fertőzések bejelentési szintje. Az új dolog a kórházhigiénia és a minőségbiztosítás együttes alkalmazása, azaz az infekciókontroll bevezetése. Ez képes garantálni a megfelelő mértékű biztonságot. Egy megfelelően működő minőségbiztosítási rendszerben az infekciókontroll nagyon költséghatékony, hat százalékos befektetési megtérülést hoz és csökkenti a kórházi fertőzések számát (akár harmadával is), a bent fekvési időt, a szövődmények számát, az antibiotikum-felhasználást (akár 50 százalékkal), a betegre váró kockázatokat, azaz biztonságot nyújt. Ennek ellenére Magyarországon a mai napig nem történt meg az áttörés, mert a magyar hierarchizáltság, az orvosi, kórházi kultúra még mindig motiválatlan és teherként, az elkövetett hibák beárulójaként tekint az egészségügyi minőségbiztosítás ezen területére.
Willin-Tóth Kornélia